学院

专业班级

学号

联系电话

宿舍地址

家庭所在地

父母工作单位

家庭收入情况

开户银行、银行卡号码

申请条件选择

□ 学生家庭困难，难以承担在校基本生活。

□ 学生本人突患重病或遭遇意外事故，医疗费用较大，家庭承担困难。

□ 学生家庭突遭变故或父母一方遭遇意外事故，学生经济来源和学业受较大影响。

□ 其他情况：

学生家庭情况及

困难原因

申请人签字

申请日期

      年     月     日     

班级

意见

导 师 意 见(研究生）

班长签字:

年   月   日

研究生导师签字:

年   月   日

.

学

院

意

见

辅导员意见、签字:

年   月   日

主管院领导签字、盖章:

年   月   日

资助中心意见

经办人签字:

年   月   日

学工部负责人签字：

年   月   日